MDScribe macht aus Stichpunkten, Diktaten und Textbausteinen eine strukturierte medizinische Dokumentation – damit mehr Zeit für deine Patientinnen und Patienten bleibt.
Stichpunkte
# Anamnese Notaufnahme
110/80 96 38,9°C 99%
- Dyspnoe seit 3 Tagen
- produktiver Husten
- Fieber 38,9 °C
- keine ThoraxschmerzenDokumentation
Vorstellung bei seit drei Tagen bestehender Dyspnoe, Fieber und produktivem Husten. Thoraxschmerzen werden verneint. Vitalparameter bei Aufnahme am 08.09.: RR 110/80 mmHg, Puls 96/min, Temperatur 38,9 °C, SpO₂ 99 %.
DOKUMENTATION, DIE MITDENKT
Bewährte Textbausteine geben deiner Dokumentation Struktur und passen sich den Angaben an, die du im Alltag bereits erfasst.
Starte mit einem bewährten Textbaustein und halte fest, was für den aktuellen Fall wichtig ist.
Textbaustein
# Synkope
## Anamnese
Die notfallmäßige Vorstellung erfolgt bei Synkope am **XX.XX.XXXX**. Die Synkope ereignete sich **XX**. Prodromi: **XX**. Fremdanamnese: **XX**.
## San Francisco Syncope Rule
- **C:** Kardiale Vorerkrankung: XX
- **H:** Hb XX g/dl
- **E:** EKG-Auffälligkeiten: XX
- **S:** RR bei Triage XX/XX mmHg
- **S:** Dyspnoe vor oder nach Synkope: XXFertige Dokumentation
Die notfallmäßige Vorstellung erfolgt bei Synkope am XX.XX.XXXX. Die Synkope ereignete sich XX. Prodromi: XX. Fremdanamnese: XX.
Mit wenigen Angaben entsteht aus deinem Textbaustein eine vollständige, passende Dokumentation.
Kardioversion
Prozedur-Dokumentation
wurde zur elektrischen Kardioversion bei symptomatischem Vorhofflimmern aufgenommen.
Nach TEE ohne Nachweis intrakavitärer Thromben erfolgte die synchronisierte elektrische Kardioversion in Kurznarkose.
Die Patientin oder der Patient war anschließend kardiorespiratorisch stabil; unmittelbare Komplikationen traten nicht auf.
Die Angaben aus der Dokumentation fließen direkt in den passenden Score ein.
Werte einmal erfassen, konsistent weiterverwenden.
Diagnoseblock
Aus knappen Stichpunkten entsteht eine lesbare medizinische Dokumentation. Die Vorlage gibt Struktur und Ton vor.
Notizen hinein. Strukturierte Dokumentation heraus.
Notiz
110/80 96 38,9°C 99% dyspnoe, fieber, produktiver husten seit 3 tagen, keine thoraxschmerzen
Vorlage
# Anamnese Notaufnahme (( Formuliere aus den Notizen eine strukturierte Anamnese. ))
## Vitalparameter bei Aufnahme am {% info "Datum" type="date" /%}
RR {% info "RR" unit="mmHg" renderUnit=true /%}, Puls {% info "Puls" unit="/min" renderUnit=true /%}, Temperatur {% info "Temperatur" unit="°C" renderUnit=true /%}, SpO₂ {% info "SpO2" unit="%" renderUnit=true /%}Dokumentation
Vorstellung bei seit drei Tagen bestehender Dyspnoe, Fieber und produktivem Husten. Thoraxschmerzen werden verneint.
Vitalparameter bei Aufnahme am 08.09.:
RR 110/80 mmHg, Puls 96/min, Temperatur 38,9 °C, SpO₂ 99 %.
MDScribe verbindet strukturierte Eingaben mit den passenden Feldern eines ausfüllbaren PDF-Dokuments und macht das Ausfüllen zum Kinderspiel.
Einmal anlegen und in Zukunft die Formulare ganz einfach ausfüllen.
Dokumentfelder
PDF-Vorschau
Antrag auf medizinische Rehabilitation
Reha-Antrag · Seite 1/4
Patientin/Patient
Anna Becker
Reha-Indikation
Kardiologische Rehabilitation
Digital vorbereitet
KEINE BLACKBOX
Du kannst den Quelltext checken, MDScribe online nutzen oder ganz einfach in deinem Krankenhaus oder deiner Praxis selbst hosten.
$git clone https://github.com/ekpah/mdscribe.git
Lizenz: Apache-2.0
Modelle: eigene Provider oder lokal
Bereit für dein Setup.
PASSEND ZU DEINEM SETUP
Online starten oder auf der eigenen Infrastruktur betreiben. Der klinische Workflow bleibt derselbe.
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Apache-2.0 · Open Source